O CNJ (Conselho Nacional de Justiça) registrou, em 2024, 40.851 processos por danos morais no setor privado de saúde. O número, por si só, explica por que o STJ (Superior Tribunal de Justiça) revisou um dos entendimentos mais replicados da jurisprudência brasileira em matéria de responsabilidade civil.
Anteriormente, bastava a recusa indevida de um procedimento para que o dano moral fosse certo. A operadora negava a cobertura, o beneficiário ia ao Poder Judiciário, e a indenização vinha quase que automaticamente, sustentada pela tese do dano in re ipsa. Não importava se havia urgência ou não, se o paciente sofreu agravamento ou se a negativa decorria de uma interpretação contratual razoável, ainda que equivocada. A negativa, sozinha, era o suficiente para que as operadoras tivessem que pagar pelo dano.
A Segunda Seção do STJ encerrou essa lógica ao julgar o Tema 1365 dos recursos repetitivos. Fixou-se a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido. É necessária a demonstração de outros elementos que evidenciem o abalo aos direitos da personalidade do beneficiário, capaz de superar o mero aborrecimento.
A controvérsia já vinha sendo sinalizada há algum tempo. O próprio STJ, em diversas frentes do direito civil, vinha restringindo as hipóteses de dano presumido, exigindo que o impacto emocional fosse demonstrado e não apenas inferido da conduta. O Tema 1365 estende essa racionalidade ao campo da saúde suplementar, setor que concentra um dos maiores volumes de litígio do país e que, justamente por isso, sentia com mais intensidade os efeitos da presunção automática.
O caso paradigma envolvia recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista. O relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, situou o problema de forma precisa, a negativa de cobertura pode decorrer de divergência interpretativa sobre cláusula contratual, de oscilação regulatória da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou de entendimento jurisprudencial então não consolidado. Tratar toda recusa como equivalente, presumindo o dano moral independentemente do contexto que a gerou, ignora essa diversidade de situações.
No próprio caso julgado, a condenação por dano moral foi mantida, fundamentada nas circunstâncias concretas: interrupção abrupta de tratamento em curso, vulnerabilidade da paciente, ausência de qualquer medida da operadora para garantir continuidade assistencial enquanto o impasse se resolvia. A ministra Nancy Andrighi, em voto-vista, acompanhou esse resultado, reforçando que a recusa indevida não dispensa a análise de circunstâncias adicionais que demonstrem o efetivo abalo sofrido, o dano moral segue existindo. Deixou de ser automático.
A mudança prática recai sobre o ônus probatório. Antes, a petição inicial que demonstrasse a recusa indevida já carregava, em boa parte da jurisprudência, o dano embutido. Agora, quem pede a indenização precisa demonstrar o agravamento da condição de saúde, a urgência da situação, a vulnerabilidade concreta do paciente, o impacto psicológico que a negativa efetivamente causou, a prova deixa de ser dispensável.
Para as operadoras, o precedente traz previsibilidade, sem significar liberdade para o descaso. A negativa abusiva continua sujeita a indenização, e o standard probatório que se exige agora do beneficiário não impede que situações graves, como a do próprio caso paradigma, sejam reconhecidas e indenizadas. O que o STJ fez foi recalibrar o instrumento, distinguindo a negativa que decorre de divergência legítima daquela que evidencia descaso ou conduta abusiva.
O efeito sobre o contencioso já em curso é imediato, recursos especiais e agravos que aguardavam a fixação da tese voltam a tramitar com o parâmetro definido. Nas instâncias ordinárias, o efeito vinculante do repetitivo impõe a revisão de entendimentos que aplicavam a presunção de forma automática, independentemente das circunstâncias do caso concreto.
Para as operadoras, o saldo do Tema 1.365 é favorável, mas não é uma blindagem. A presunção que tratava toda negativa como geradora automática de indenização deixou de existir, o que reduz o risco de condenações em casos nos quais a recusa teve fundamento contratual ou regulatório legítimo, ainda que equivocado. Mas a decisão não imuniza a conduta abusiva, e o próprio caso paradigma mostra isso: quando há urgência, vulnerabilidade do paciente e ausência de qualquer medida da operadora para mitigar o impacto da negativa, a condenação permanece, agora fundamentada em prova concreta, não em presunção. O precedente, na prática, recompensa a operadora que nega com critério e documenta o porquê, e mantém exposta aquela que nega sem cuidado com as consequências.
*Por Mírian Queiroz e Susana da Cunha, da Costa & Queiroz Advogados.
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